WNIOSKODAWCA:    
                                                                                                    ................................................................
         (miejscowość, dnia)  
......................................................................
                                                                                                          
………………..............................................
 (oznaczenie wnioskodawcy, adres, telefon kontaktowy)			                                                     

                                                                                                       Wójt Gminy Krypno 
                                                                                          Krypno Kościelne 23B
                                                                                     19-111 Krypno

W N I O S E K
o wydanie zezwolenia na umieszczenie w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanej  z potrzebami zarządzania drogami 		

1.	Cel umieszczenia i rodzaj urządzenia:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Szczegółowe określenie miejsca umieszczenia urządzenia :  
    Droga   gminna  nr ……........................... oznaczona numerem ewidencyjnym ………….     
    miejscowość  …………………...………………………………………..
2.	Powierzchnia rzutu poziomego urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego (podać w m2): 
- w poprzek drogi …………………………………………………………………………...
- wzdłuż drogi w jezdni ……………………………………………………………………..
- wzdłuż drogi poza jezdnią…………………………………………………………………
4. Rodzaj urządzenia technicznego  ……………………………………………………….........
    ………………………………………………………………………………………………...

5. Termin umieszczenia urządzenia w pasie drogowym: od ……………...................................

6. Podmiot, który będzie obciążany corocznie opłatami z tytułu umieszczenia urządzenia w pasie drogowym 
a/ nazwa jednostki: .......................................................................................................................................................
b/ adres: ......................................................................................................................................................
c/ telefon: .......................................................................................................................................................
                                                                                          ..................................................
                                                                                                 podpis wnioskodawcy                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    
Wykaz  załączników:
1/. plan sytuacyjny z zaznaczoną trasą urządzeń objętych wnioskiem.

Pierwszy etap realizacji obowiązku informacyjnego

- Administratorem zbieranych i przetwarzanych danych osobowych jest Urząd Gminy Krypno, Krypno Kościelne 23B, 19-111 Krypno Kościelne, reprezentowany przez Wójta Gminy Krypno. Może Pan/Pani skontaktować się z nami osobiście, poprzez korespondencję tradycyjną lub telefonicznie pod numerem 85 7169033

- Zbierane dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań z zakresu zajęcia pasa drogowego, wynikających z Ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych. Przetwarzanie tych danych jest niezbędne do prawidłowego i sprawnego przebiegu zadań publicznych realizowanych przez Urząd Gminy.

- Pełna treść obowiązku informacyjnego dostępna jest w Biuletynie Informacji Publicznej pod adresem bip.ug.krypno.wrotapodlasia.pl

                                                                                        

                                                                                                          …………………………….                                                                                                                                                             
                                                                                                              ( Podpis wnioskodawcy)