WNIOSKODAWCA:    
                                                                                                    ................................................................
             (miejscowość, dnia)  
......................................................................
                                                                                                          
………………..............................................
     (oznaczenie wnioskodawcy, adres, telefon kontaktowy)			                                                     

                                                                                                                Wójt Gminy Krypno
                                                                                                           Krypno Kościelne 23B
                                                                                                      19-111 Krypno

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej/wewnętrznej w celu
 prowadzenia robót w pasie drogowym

Nazwa drogi ………………..…….…………...w miejscowości………….…………………………….
W celu …………………………………………….……………………………………..........................
………………...…………………………………….…………………………………………..…..........

1. Rodzaj zajętych elementów pasa drogowego, powierzchnia : 

1.1	zajęciem do 50% szerokości jezdni , pow. ……........................................................................m2  

     1.2.zajęciem powyżej 50% szerokości jezdni, pow. ……................................................................m2  

     1.3 poza jezdnią oraz pozostałe elementy pasa drogowego , pow. ……..........................................m2   

2. Okres zajęcia pasa drogowego planuje się od dnia…………………… do dnia………………............ 
    tj. dni ....................................

Za okres końcowy zajęcia pasa drogowego uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i zgłoszenie do protokólarnego odbioru przez wnioskodawcę terenu do Urzędu Gminy.             

3. Inwestorem jest ……………………………………………………………………….
                                                                     ( dokładny adres)
………..…………………………………………………………………….…………….

4. Wykonawcą będzie …………………………………….………………………………..
                                                                  (dokładny adres)
…………..……………………………………….…………………………………….
5. Osobą upoważnioną przez Wykonawcę i odpowiedzialną za wszystkie 
       czynności wykonywane w pasie drogi gminnej/wewnętrznej będzie Pan(i):

imię………….….., nazwisko……………..…………

tel. nr. ………………………………………………..

Do wniosku dołącza się:

1.	Plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 odcinka z podaniem jego wymiarów i zakreślonym 
             kolorem czerwonym obrysem planowanej do zajęcia powierzchni pasa drogowego.
2.	W przypadku prowadzenia robót etapami- harmonogram robót umożliwiający ich wykonanie w określonym terminie.
3.	 Zatwierdzony projekt organizacji ruchu na czas robót lub informacja o sposobie zabezpieczenia robót -  jeśli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu,
4.	Potwierdzenie zgłoszenia na budowę lub pozwolenie na budowę.
5.	Opinia ZUD z mapą (załącznik opinii),
6.	Zezwolenie na umieszczenie obiektu (urządzenia) w pasie drogowym, 
7.	Pełnomocnictwo od inwestora do reprezentowania w sprawach związanych z zajęciem pasa drogowego.
8.	Inne……………………………………………………………………………..

Wykonawca stwierdza, że posiada rozeznanie uzbrojenia terenu w miejscu planowanego zajęcia pasa drogowego.

Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.

                                                                             ……………………………………………..
                                                                                 (czytelny  podpis osoby upoważnionej do złożenia  wniosku)

Jednocześnie z niniejszym wnioskiem należy złożyć wniosek o wydanie zezwolenia na  umieszczenie w pasie drogowym urządzenia infrastruktury technicznej.

Uwaga:
Zajmujący pas drogowy powinien złożyć wniosek wraz z załącznikami na 14 dni przed planowanym zajęciem pasa drogi gminnej.
Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu urobku,  składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi dojazdowe (za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg). 

Pierwszy etap realizacji obowiązku informacyjnego

- Administratorem zbieranych i przetwarzanych danych osobowych jest Urząd Gminy Krypno, Krypno Kościelne 23B, 19-111 Krypno Kościelne, reprezentowany przez Wójta Gminy Krypno. Może Pan/Pani skontaktować się z nami osobiście, poprzez korespondencję tradycyjną lub telefonicznie pod numerem 85 7169033

- Zbierane dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań z zakresu zajęcia pasa drogowego, wynikających z Ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych. Przetwarzanie tych danych jest niezbędne do prawidłowego i sprawnego przebiegu zadań publicznych realizowanych przez Urząd Gminy.

- Pełna treść obowiązku informacyjnego dostępna jest w Biuletynie Informacji Publicznej pod adresem bip.ug.krypno.wrotapodlasia.pl

                                                                                        

                                                                                                          …………………………….                                                                                                                                                             
                                                                                                              ( Podpis wnioskodawcy)